送养人：_______，男，_____年___月___日出生，汉族，住 ，身份证号： 。
送养人：_______，女，_____年___月___日出生，汉族，住 ，身份证号： 。
收养人：_______，男，_____年___月___日出生，汉族，住 ，身份证号： 。
收养人：_______，女，_____年___月___日出生，汉族，住 ，身份证号： 。
被收养人：原名_______，性别____，_____年___月___日生，汉族，身份证号： ，系送养人的 。
收养人因 ，欲收养子女；送养人因 ，欲送养子女。双方依据相关法律法规的规定，经协商一致达成如下协议：
一、送养人愿意将_______送养给收养人；收养人愿意收养_______作为_______。被收养人_______于_____年___月___日起随收养人共同生活。
二、本协议的送养和收养行为已征求被收养人的意见，被收养人表示同意。
三、送养人符合《收养法》第五条中下列第 项的规定。
（一）孤儿的监护人；
（二）社会福利机构；
（三）有特殊困难无力抚养子女的生父母。
四、收养人同时符合《收养法》第六条中下列四项的规定。
（一）无子女；
（二）有抚养教育被收养人的能力；
（三）未患有在医学上认为不应当收养子女的疾病；
（四）年满三十周岁。
五、收养关系成立后，收养人与被收养人的权利义务如下：
（一）收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务；
（二）被收养人对收养人承担子女对父母的赡养扶助义务；
（三）被收养人听从养父母（收养人）的教育。好好学习，养成良好品德。
六、本协议经公证机关公证后生效。收养人应当于协议公证后____日内向县级以上人民政府民政部门登记。本收养关系自登记之日起成立。收养关系成立后，收养人应当依照国家有关规定为被收养人办理户口登记。
七、本协议一式6份，送养人、收养人各执2份，证明人执1份，提供公证机关1份。
送养人：_______ _______
收养人：_______ _______
被收养人：_______
证明人：_______ _______
年 月 日