行政赔偿申请书（一）
申请人（姓名，性别，年龄，工作单位，住所或常住地，法人和其他组织写明名称或字号，地址，法定代表人或主要负责人姓名，职务，电话，工商个体户，写明其字号、业主姓名等）。
法定代理人或近亲属（姓名，性别，与申请人关系，年龄，工作单位，住所或常住地）。
委托代理人（律师只写姓名，工作单位和职务。）
被申请机关：
_______________________________________________
申请事项：
_________________________________________________________________________
申请事由：_________________________________________________________________________
此致
____________（赔偿义务机关名称）
申请人：__________
____年____月____日
附：1．书证______________份
2．物证______________份
3．证人证言__________份
4．证人姓名：_________
工作单位：_________
住址：_____________